COVID-19: Suplementar con Vitamina D prácticamente evita el ingreso en UCI.
Primer estudio clínico controlado aleatorizado
Hospital Reina Sofía, Córdoba
Tiempo de lectura 12 min
Hospital Reina Sofía, Córdoba
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Hace unos días se ha publicado el primer ensayo clínico controlado aleatorizado con suplementos de vitamina D en pacientes con COVID-19 y ha sido precisamente un estudio español llevado a cabo en el Hospital Reina Sofía de Córdoba.
Los resultados han sido espectaculares:La vitamina D prácticamente elimina las probabilidades de ingreso en UCI.
El ensayo clínico ha incluido a 76 pacientes con neumonía por COVID-19. Es un estudio realizado en los primeros meses de la pandemia, pues utilizaban los protocolos estándar iniciales, tratando a los pacientes con hidroxicloroquina y azitromicina y, cuando era necesario, un antibiótico de amplio espectro.
Los pacientes fueron asignados al azar para recibir o no vitamina D en una proporción de 2: 1. Es decir, que de los 76 pacientes estudiados, 50 estuvieron en el grupo de vitamina D y 26 pacientes en el grupo de control (sin vitamina D como tratamiento extra al estándar de hidroxicloroquina + azitromicina)
La vitamina D se proporcionó como calcifediol oral, también conocido como calcidiol, 25 -OH-D o 25-hidroxivitamina D. Habitualmente los suplementos de vitamina D dispensados en farmacia son en forma de colecalciferol o vitamina D3, el mismo metabolito que sintetizamos en la pies a través de la exposición a los rayos UVA-B del sol cuando éste está alto en el horizonte (en nuestra latitud, sólo posible entre marzo y septiembre en las horas centrales, del día, cuando nuestra sombra no sea más larga que nuestra altura).
El calcifediol o 25-OH-D es el resultado de la primera hidroxilación, en el hígado, que tiene el colecalciferol y es el metabolito circulante que medimos en la sangre cuando nos hacemos un análisis. El que estos paciente tomaran este metabolito hizo que el efecto de la vitamina D fuera más rápido que cuando tomamos la clásica vitamina D3 y es un metabolito que utilizan los nefrólogos para pacientes con problemas de paratiroides.
Esta 25-OH-D es cinco veces más potente que la vitamina D. Mientras que un microgramo (mcg) de vitamina D es 40 UI, 1 mcg de 25 (OH) D es 200 UI (Unidades Internacionales).
El tratamiento en este ensayo fueron cápsulas de 532 mcg de 25 (OH) D el 1º día del ingreso en el hospital, seguido de 266 mcg los días 3º y 7º, y luego 266 mcg una vez a la semana hasta el alta, el ingreso en UCI o el fallecimiento.
Esto equivale a 106.400 UI de vitamina D el 1ºdía, 53.200 UI los días 3º y 7º y 53.200 UI semanales a partir de entonces.
Si esto se administrara en dosis diarias, sería el equivalente a 30.400 por día durante la primera semana, seguido de una dosis de mantenimiento de 7.600 UI por día.No se midieron los niveles previos de vitamina D de los pacientes. Sin embargo, viendo estudios previos, se estima que los niveles medios de vitamina D (25-OH-D) en España durante la época del año en la que se realizó el estudio (tras terminar el invierno) era muy deficiente, de sólo 16 ng /ml (se considera "suficiencia" niveles superiores a 30 ng/ml, algo más frecuente ahora al final del verano, pero algo muy infrecuente en marzo, cuando azotó la pandemia).
Una sola dosis de 100.000 UI de vitamina D tiende a elevar una 25 (OH) D de 10 ng /mL en el rango de 30 ng mL. Podríamos estimar que la dosificación de carga de la primera semana llevó el estado de vitamina D de los pacientes al rango de 40 ng /ml al final de la semana, y que la mayor parte de la curación tuvo lugar en el rango superior a los 40 ng /ml, valores que los expertos consideran como óptimos para obtener los beneficios de la vitamina D a nivel de papel inmunomodulador, anti-cáncer, anti enfermedades inmunitarias/reumatológicas, a nivel de hipertensión y enfermedad cardiovascular, etc.
Resultados del estudio?
Eliminación casi por completo del riesgo de ingreso en UCI
Eliminación casi por completo del riesgo de ingreso en UCI
Los resultados son absolutamente impresionantes:
La mitad del grupo control (que no recibió suplemento de Vit D), es decir 13 de los 26 pacientes, requirió ingreso en UCI.
Mientras que sólo 1 paciente de los 50 pacientes del grupo de vitamina D (2%) requirió ingreso en la UCI.
Si tienes la COVID-19 e ingresas en un hospital...
¿Querrías que tu riesgo de ingresar en UCI fuera del 50%?
¿O que tu riesgo fuera de sólo el 2%?
Esta es la pregunta que nos deberíamos hacer a raíz de los resultados de este estudio
Expresada como Riesgo Relativo (RR), la vitamina D redujo 25 veces el riesgo de ingreso en la UCI. Dicho de otra manera, eliminó el 96% del riesgo de ingreso en la UCI.si lo expresamos como una razón de probabilidades ( que es un concepto menos intuitivo pero que se utiliza a menudo en las estadísticas porque proporciona una estimación del efecto del tratamiento que sería constante en todos los escenarios con diferentes niveles de riesgo) la vitamina D redujo las probabilidades de admisión en la UCI en un 98%. Dicho de otra manera, la vitamina D prácticamente eliminó la necesidad de ingresar en la UCI.
El estudio ha sido estadísticamente significativo, con una p < 0.001
Es decir, que estos resultados no se han debido al azar.
Si la p es de 0.1, esto quiere decir que hay un una posibilidad entre 10 de que el resultado del estudio pudiera deberse al azar.
Si la p es de 0.01, querría decir que habría una posibilidad entre 100 de que el resultado del estudio pudiera deberse al azar.
Con una p < 0.001 (como es la que tiene este estudio), existe una posibilidad entre 1.000 de que estos resultados se deban al azar.
No importa cómo lo contemos, el efecto de la vitamina D es demoledor.
Debido a que el estudio es relativamente pequeño, las posibles variables de confusión no se pudieron distribuir perfectamente de manera uniforme entre los dos grupos.
Había más hipertensión en el grupo de control, y hubo un número mayor de pacientes con diabetes en el grupo de control.
Aunque no es estadísticamente significativo, el grupo de vitamina D tenía más personas mayores de 60 años y cinco veces más personas con trasplantes de órganos o que tomaban medicamentos inmunosupresores. Para tener en cuenta todas estas diferencias, éstas fueron ajustadas estadísticamente. Incluso tras ajustar estas diferencias, la vitamina D todavía redujo las probabilidades de ingreso en la UCI en un 97%, con un intervalo de confianza del 95%.
¿La vitamina D también eliminó el riesgo de muerte?
Todos los pacientes del grupo suplementado con vitamina D fueron dados de alta sin complicaciones.La mitad del grupo de control fue dado de alta sin ingresar en la UCI. Entre la otra mitad, 11 de los 13 fueron finalmente dados de alta y 2 fallecieron.
Aunque, afortunadamente hubo muy pocas muertes para inferir estadísticas, siendo que los pacientes generalmente ingresaban en la UCI antes de morir, y dado que la vitamina D casi eliminó el riesgo de ingreso en la UCI, podemos inferir que en un estudio más grande, con más fallecidos, la vitamina D probablemente eliminaría o casi eliminaría el riesgo de muerte.
Comparación con estudios observacionalesEstos resultados son consistentes con el primer estudio observacional sobre vitamina D, realizado en Filipinas por el Dr. Mark Alipio, que encontró que el 96% de los casos graves y críticos ocurrieron con 25 (OH) D por debajo de 30 ng / mL, mientras que el 97,5% de los casos leves tenían 25 (OH) D por encima de 30 ng / mL.
El estudio actual no puede medir el efecto sobre la mortalidad, pero sabemos que las dos muertes ocurrieron en el grupo de control y la casi eliminación del riesgo de UCI sugiere que la muerte también estaría casi eliminada.
Esto es consistente con el segundo estudio observacional que encontró que:- Sólo el 4% de los pacientes con niveles de vitamina D por encima de 30 ng/mL fallecieron
- Mientras que el 88% de aquellos con niveles de vitamina D de 20-30 ng/mL fallecieron
- y el 99% de aquellos con niveles de vitamina D inferiores a 20 ng/ml, fallecieron.
Este es el estudio más importante sobre vitamina D y COVID-19
Desde que se publicó el primer estudio de vitamina D como preimpresión el 23 de abril, hemos estado esperando datos que pudieran determinar si la asociación entre la incidencia, la gravedad y la mortalidad de la vitamina D y el COVID-19 era sólo asociacional o era causal.
Este estudio resuelve la pregunta: sí, es causal, no una mera asociación.
La Vitamina D en sí (administrada a pacientes con niveles bajos al iniciar la enfermedad o bien el tener niveles adecuados previos a la infección, por suplementación o por exposición solar), reduce enormemente la gravedad de la COVID-19 y, en este caso, en mi opinión, debería de añadirse al protocolo de tratamiento de cualquier paciente con COVID-19 cuyo cuadro clínico (neumonía) requiriera ingreso hospitalario.
¿Cómo actúa la vitamina D para mejorar la clínica de la infección por el coronavirus SARS-CoV-2 que causa la enfermedad COVID-19?
En este estudio comentan algunos de los mecanismos por los cuales la vitamina D mejora
la respuesta del organismo contra la COVID-19:
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1. La activación de las vías de señalización del receptor de vitamina D (VDR) pueden mejorar el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo SDRA (Quesada-Gómez 2020) al disminuir la tormenta de citoquinas / quimioquinas.
2. Regula el Sistema Renina-Angiotensina (Kong 2013). Además de los efectos inmunomoduladores y antivirales, la vitamina D actúa específicamente como modulador de la vía Renina-Angiotensina y disminuye la expresión de la enzima convertidora de angiotensina-2, que actúa como el receptor de la célula huésped que media la infección por este coronavirus SARS-CoV-2 (Cui 2019).
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Por ello, algunos autores sugieren que la suplementación con vitamina D podría reducir el riesgo y la gravedad de la infección por COVID-19 (Grant 2020). Los mismos autores de este artículo concluyen que, para reducir el riesgo de infección por coronavirus, se recomienda que las personas de riesgo consideren tomar 10,000 UI /día de vitamina D3 durante algunas semanas para aumentar rápidamente las concentraciones de 25 (OH) D, seguidas de 5000 UI/día. El objetivo sería elevar las concentraciones de 25 (OH) D por encima de 40-60 ng/mL (100-150 nmol/L). Para el tratamiento de personas que se infectan con COVID-19, podrían ser útiles dosis más altas de vitamina D3, tal y como han hecho los autores del artículo que estamos comentando.
3. La Vitamina D modula la actividad de los neutrófilos y mejora la respuesta inmune adaptativa llevada a cabo por los Linfocitos T y los Linfocitos B, encargados de la producción de anticuerpos IgM e IgG.
4. La Vitamina D mantiene la integridad de la barrera epitelial pulmonar, estimulando la reparación epitelial y disminuyendo el aumento de la coagulabilidad (Shi 2015, Zheng 2020).
5. Potencia la inmunidad innata activando la función de los macrófagos y los monocitos frente a las infecciones. Estimula la producción de catelicidina antimicrobiana endógena. La catelicidina actúa contra bacterias y hongos desestabilizando las membranas microbianas. También exhibe actividades antivirales directas contra los virus respiratorios al alterar las envolturas virales y alterar la viabilidad de las células diana del huésped (Barlow 2012, Tripathi 2013, Henderson Sousa 2017).
En esta otra entrada anterior expliqué más mecanismos de acción inmuno-moduladora de la Vitamina D
Recomendaciones de los expertos
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Los científicos Michael F Holick y Nipith Charoenngam, dos de las personas con más experiencia en el campo de la Vitamina D, comentan lo siguiente en su reciente extenso arículo titulado: Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease (Efectos inmunológicos de la vitamina D sobre la salud y las enfermedades humanas)
"Es aconsejable mantener una ingesta adecuada de vitamina D para alcanzar el nivel deseable de 25(OH)-D en suero de 40 a 60 ng/ml (100 a 150 nmol L) para minimizar el riesgo y la gravedad de la infección por COVID-19.
Está bien documentado que en todo el mundo, de media, aproximadamente el 40% de los niños y adultos tienen niveles circulantes de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL (50 nmol/L) y aproximadamente 60% tienen niveles inferiores a los niveles llamados de "suficiencia" = 30 ng/mL (75 nmol/L) [185]. Por lo tanto, es probable que los pacientes que se presenten en el hospital con COVID-19 tengan deficiencia o insuficiencia de vitamina D.
Por lo tanto, sería razonable instituir como estándar de atención la administración de al menos una dosis única de 50.000 de vitamina D a todos los pacientes con COVID-19 lo antes posible después de ser hospitalizados.
la respuesta del organismo contra la COVID-19:
1. La activación de las vías de señalización del receptor de vitamina D (VDR) pueden mejorar el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo SDRA (Quesada-Gómez 2020) al disminuir la tormenta de citoquinas / quimioquinas.
2. Regula el Sistema Renina-Angiotensina (Kong 2013). Además de los efectos inmunomoduladores y antivirales, la vitamina D actúa específicamente como modulador de la vía Renina-Angiotensina y disminuye la expresión de la enzima convertidora de angiotensina-2, que actúa como el receptor de la célula huésped que media la infección por este coronavirus SARS-CoV-2 (Cui 2019).
Por ello, algunos autores sugieren que la suplementación con vitamina D podría reducir el riesgo y la gravedad de la infección por COVID-19 (Grant 2020). Los mismos autores de este artículo concluyen que, para reducir el riesgo de infección por coronavirus, se recomienda que las personas de riesgo consideren tomar 10,000 UI /día de vitamina D3 durante algunas semanas para aumentar rápidamente las concentraciones de 25 (OH) D, seguidas de 5000 UI/día. El objetivo sería elevar las concentraciones de 25 (OH) D por encima de 40-60 ng/mL (100-150 nmol/L). Para el tratamiento de personas que se infectan con COVID-19, podrían ser útiles dosis más altas de vitamina D3, tal y como han hecho los autores del artículo que estamos comentando.3. La Vitamina D modula la actividad de los neutrófilos y mejora la respuesta inmune adaptativa llevada a cabo por los Linfocitos T y los Linfocitos B, encargados de la producción de anticuerpos IgM e IgG.
4. La Vitamina D mantiene la integridad de la barrera epitelial pulmonar, estimulando la reparación epitelial y disminuyendo el aumento de la coagulabilidad (Shi 2015, Zheng 2020).
5. Potencia la inmunidad innata activando la función de los macrófagos y los monocitos frente a las infecciones. Estimula la producción de catelicidina antimicrobiana endógena. La catelicidina actúa contra bacterias y hongos desestabilizando las membranas microbianas. También exhibe actividades antivirales directas contra los virus respiratorios al alterar las envolturas virales y alterar la viabilidad de las células diana del huésped (Barlow 2012, Tripathi 2013, Henderson Sousa 2017).
En esta otra entrada anterior expliqué más mecanismos de acción inmuno-moduladora de la Vitamina D
Recomendaciones de los expertos
Los científicos Michael F Holick y Nipith Charoenngam, dos de las personas con más experiencia en el campo de la Vitamina D, comentan lo siguiente en su reciente extenso arículo titulado: Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease (Efectos inmunológicos de la vitamina D sobre la salud y las enfermedades humanas)"Es aconsejable mantener una ingesta adecuada de vitamina D para alcanzar el nivel deseable de 25(OH)-D en suero de 40 a 60 ng/ml (100 a 150 nmol L) para minimizar el riesgo y la gravedad de la infección por COVID-19.
Está bien documentado que en todo el mundo, de media, aproximadamente el 40% de los niños y adultos tienen niveles circulantes de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL (50 nmol/L) y aproximadamente 60% tienen niveles inferiores a los niveles llamados de "suficiencia" = 30 ng/mL (75 nmol/L) [185]. Por lo tanto, es probable que los pacientes que se presenten en el hospital con COVID-19 tengan deficiencia o insuficiencia de vitamina D.
Por lo tanto, sería razonable instituir como estándar de atención la administración de al menos una dosis única de 50.000 de vitamina D a todos los pacientes con COVID-19 lo antes posible después de ser hospitalizados.
Conclusiones personales:
1. Actualmente tenemos una oleada de casos de PCR positivas en el país (porque también tenemos ahora reactivos para hacer tests masivos), pero con una incidencia de ingresos y de fallecimientos claramente inferior a los momentos iniciales de la pandemia, el pasado mes de marzo. Una de las razones que se esgrimen es que este coronavirus SARS-CoV-2 ha ido mutando a una forma más benévola (como suelen hacer los virus cuando mutan, para preservar un mayor número de "personas transportadoras de su ARN".
Pero muchos expertos creen que los niveles de vitamina D ahora al final del verano son muy superiores a los que tenía la población española saliendo del invierno y que han reforzado nuestra defensa contra la COVID-19.
En nuestra latitud (41º) o, en cualquier latitud superior a los 35º de Cádiz, sólo producimos vitamina D en los meses en los que el sol tiene suficiente verticalidad para que la capa de ozono no desactiven los rayos UVA-B, es decir, de marzo a septiembre. En otoño e invierno, en nuestra latitud, no se genera apenas vitamina D con la exposición al sol. No se genera nada de noviembre a febrero, por ejemplo. Es decir, que en cuanto entre el otoño este octubre, los niveles adquiridos irán cayendo, debiendo suplementarnos, al menos de noviembre a marzo.
2.Me pregunto por qué la OMS o las organizaciones pertinentes, no han propuesto desde hace meses ensayos experimentales como éste del Hospital Reina Sofía, para comprobar si la mayor supervivencia de los pacientes con niveles óptimos de vitamina D era una asociación o tenía una relación causal.
¿Quizás se dedican más estudios para funcionar con medicaciones caras como el Remdesivir o el Tocilizumab, guiadas por la industria farmacéutica y su ingresos?
Los suplementos de vitamina D3 son baratos, ridículamente baratos comparados con estos otros fármacos. ¿Quizás por eso, no interesa investigar en algo que no va a lucrar?
Prefiero pensar que no sea esa la causa. Pero realmente no entiendo que, con tanta evidencia mostrada desde abril a esta parte, no se hayan realizado más ensayos clínicos como éste.
3. Se podría añadir al protocolo actual de tratamiento del paciente ingresado con COVID-19 (por neumonía, etc) la administración de dosis altas de Vitamina D en el momento de su ingreso (Holick et al hablan de una megadosis de 50.000 UI al ingreso).
Pero, de forma similar al estudio presentado aquí, se podría, incluso en pacientes no ingresados, iniciar dosis de 25.000 UI (frasquito de 2,5 ml) en el 1º día de síntomas, repitiendo cada 3 días, el 4º, 7º y 10º día, de modo que con los 4 frascos de la caja, recibirían una media de 8.300 UI diarias durante esos primeros 10 días. Esos días tan críticos para determinar quién, al 8º día, empeora y va a la UCI y quién se da de alta, al no tener clínica respiratoria importante.
¿Entrará el tratamiento con Vit D en los protocolos en un futuro reciente?¿Entrará cómo prevención para la COVID el suplementar a los ancianos y pacientes de riesgo, especialmente en otoño e invierno?
Bastaría con un frasco de 25.000 UI quincenal para ofrecer 1.600 UI diarias. Pero según los expertos, estas dosis, vista la deficiencia de niveles actuales de Vit D, serían insuficientes.
Quizás mejor un frasco de 25.000 UI cada 10 días (2.500 UI/día) o, como hago yo de noviembre a febrero, un frasco de 25.000 UI semanal, equivalente a 3.500 UI/día. Las dosis deben de ser especialmente altas en ancianos (que producen 7 veces menos vitamina D con el sol que una persona joven) y en las personas obesas, tanto porque su grasa secuestra gran parte de esta vitamina liposoluble, como porque son más propensos a la tormenta de citoquinas en caso de tener la COVID-19.
Veremos qué depara el futuro hasta que llegue la vacuna.
Lo que queda de verano (septiembre) aún tenemos el sol de 12 PM a 3 PM para darnos niveles de reserva para el inicio del otoño. Se estima que 20 min de sol alto sin protección sin apenas ropa, con tan sólo un bañador (10 min vuelta y vuelta, sin quemarnos) pueden producir entre 10.000 y 20.000 UI de Vit D3.
A partir del otoño, tocará suplementar (o, las personas mayores, recibir una sesión semanal de cabina de rayos UVA-B)
Espero que este reciente estudio (que además enorgullece al ser español) haya hecho reflexionara las autoridades sanitarias sobre la importancia de la Vitamina D como una de las mejores y más económicas estrategias para vencer a esta COVID-19.
Jorge García-Dihinx Villanova
Pediatra Hospital San Jorge de Huesca
"Exponte al sol, de forma responsable (sin quemarte), al menos 3 veces por semana"
Michael F Holick